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武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分慢性疾病暂行规定
武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分慢性疾病暂行规定
武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分慢性疾病暂行规定
发文单位：武汉市劳动和社会保障局 武汉市卫生局
文 号： 序号
发布日期：2003-10-29
执行日期：2004-1-1
生效日期：1900-1-1
一、在门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性疾病包括：
（一）慢性重症肝炎、肝硬变；
（二）帕金森氏病及帕金森氏综合症；
（三）系统性红斑狼疮；
（四）慢性再生障碍性贫血。
二、经核准的参保人员在指定定点医疗机构门诊治疗本规定第一条所列疾病，基本医疗保险统筹基金按以下标准支付医疗费用：
序号病种 统筹基金支付比例年度支付限额（元）
在职职工退休人员
1慢性重症肝炎、肝硬变 60% 65% 5000
2帕金森氏病及帕金森氏综合症 60% 65% 1500
3系统性红斑狼疮 60% 65% 3500
4慢性再生障碍性贫血 60% 65% 10000
同时患有上述两种以上（含两种）疾病的支付比例不变，每增加一种疾病，支付限额在所患疾病最高支付限额基础上增加1000元。
三、患有门诊治疗部分重症疾病中高血压Ⅲ期伴并发症、糖尿病伴并发症、门诊治疗重症精神病患者同时患有本规定上述所列疾病的，在享受《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》（武劳社[2001]121号）或《门诊治疗重症精神病患者门诊医疗费用部分纳入统筹基金支付范围的暂行规定》（武劳社[2003]16号）的有关待遇基础上，每患有一种本规定上述所列疾病，统筹基金按本规定比例在一个保险年度内限额支付1000元。
四、患有本《规定》第一条所列疾病的参保人员，可由单位持其近一年的病历及相关检查资料向辖区医疗保险经办机构申请办理核准手续，经辖区医疗保险经办机构核准后，发放在门诊治疗慢性疾病的专用病历，并报市医疗保险中心备案。
五、辖区医疗保险经办机构根据参保人员意愿，按照方便就近的原则，为参保人员指定一所二级以上基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗慢性疾病。
长驻外地参保职工和易地安置的参保退休人员在门诊治疗本《规定》第一条所列疾病，应持指定当地医疗机构出具的近期诊断证明、病历资料，到市医疗保险经办机构办理核准手续，市医疗保险经办机构为其指定当地一所医疗机构予以治疗。
六、参保人员按本《规定》在门诊治疗慢性疾病应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定，下列医疗费用不属统筹基金支付范围：
（一）未经医疗保险经办机构核准的门诊治疗慢性疾病的医疗费用；
（二）与治疗经核准的慢性疾病不相关的医疗费用；
（三）其它违反基本医疗保险政策规定的医疗费用。
七、参保人员按本《规定》在门诊治疗慢性疾病的医疗费用与其当年住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病和门诊治疗重症精神病费用合并计算，执行基本医疗保险统筹基金最高支付限额的规定。
八、定点医疗机构应按规定审验职工、退休人员就医证件、专用病历，不得弄虚作假、伪造病历、改写医疗服务内容，出具虚假证明。
九、本规定自2004年元月1日起施行。
武汉市劳动和社会保障局
武汉市卫生局
二○○三年十月二十九日
附件：门诊治疗部分慢性疾病标准与统筹基金支付的医疗服务范围
一、慢性重症肝炎、肝硬变
（一）慢性重症肝炎。
▲诊断标准
1、有明确的慢性肝炎病史，病程在半年以上；
2、肝病面容、消瘦乏力、精神不振、衰弱、可有不规则低热、夜盲及浮肿等全身症状，厌食、恶心、呕吐、重度腹胀、腹水等消化道症状明显；可出现程度不等的意识障碍以至昏迷等神经症状；出血倾向和贫血、内分泌紊乱等肝功能失代偿症候群；
3、肝触诊质地坚硬、结节状或颗粒状；
4、实验室和其它检查
（1）血清学检查：程度不等的贫血、血清白蛋白减少、丙种球蛋白升，脾功能亢进时白细胞和血小板减少、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均减少；
（2）尿常规：可出现胆红素、并有尿胆原增加、有时可见蛋白尿、管型尿和血尿；
（3）肝功能试验：血清转氨酶和胆红素升高，血清碱性磷酸酶（ALP）和 -谷氨酰转移酶（ -CT）有不同程度增高，吲哚菁绿（ICG）排泄试验有明显潴留；
（4）病理学检查：肝穿刺活检显示、肝细胞变性、坏死、累及多叶，小叶结构失常纤维化。
▲统筹基金支付的医疗服务范围
1、必需的药物治疗；
2、合并症的治疗；
3、必需的检查。
（二）肝硬变。
▲诊断标准
1、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；
2、有消瘦乏力、精神不振、皮肤干燥、肝病面容、食饮不振、上腹饱胀不适、恶心、呕吐等全身症状和消化道症状。有出血倾向和贫血、内分泌紊乱症候；有脾大、脾功能亢进、食道和胃底舒脉曲张、腹壁静脉曲张、腹水等门脉高血压症；
3、肝功能诊：肝脏质地坚硬有结节感；
4、肝功能试验：血清胆红素有不同程度增高，转氨酶增高（ALT、AST）；血清总蛋白正常、降低或增高，白蛋白降低、球蛋白增高、凝血酶原时间延长，血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、板层素等浓度增高，肝储备功能试验，如氨基比林、吲哚菁绿（ICG）清除试，有不同程度的潴留；
5、病理检查：肝活细胞检查见假小叶形成。
▲统筹基金支付的医疗服务范围
1、必需的药物治疗；
2、并发症的治疗；
3、必需的检查。
二、帕金森氏病及帕金森综合症
（一）帕金森病。
▲诊断标准
1、临床表现：大部分帕金森病患者（PD）60岁后发病，偶有20多岁发病者。起病隐袭、缓慢发展、逐渐加重。主要表现为：震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍。
2、辅助检查
（1）生化检测：采用高效液相色谱（HPLC）可检测到脑脊液和尿中HVA（高香草酸）含量降低。
（2）颅脑CT可有脑沟增宽、脑室扩大。
3、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。
▲统筹基金支付的医疗服务范围
必需的药物治疗。
（二）帕金森综合症。
▲诊断标准
1、有明确的感染（如脑炎）、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病；
2、有类似的帕金森病临床表现。
▲统筹基金支付的医疗服务范围
必需的药物治疗。
三、系统性红斑狼疮
（一）诊断标准。
1、颧部红斑；
2、盘状红斑：面部的隆起红斑、上覆有磷屑；
3、光过敏：日晒后皮肤过敏；
4、口腔溃疡；
5、关节炎：非侵蚀性关节炎≥2个外周关节；
6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎；
7、肾脏病变：蛋白尿＞0.5/d或细胞管型尿；
8、神经系统病变：癫痫发作或精神症状；
9、血液系统异常：狼疮细胞阳性或抗DS-DNA或抗SM抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；
10、抗核抗体阳性；
11、荧光ANA阳性。
上述11项中，如有≥4项阳性则可诊断为系统性红斑狼疮。
（二）统筹基金支付的医疗服务范围。
1、必需的药物治疗；
2、必需的相关检查。
四、慢性再生障碍性贫血
（一）诊断标准。
1、临床表现：严重贫血、伴有出血、感染和发热；
2、血象
（1）网织红细胞＜0.01，绝对值＜15×109/L；
（2）中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L；
（3）血小板＜20×109/L。
3、能排除"阵发性睡眠性血红蛋白尿"、"骨髓增生异常综合症"、"恶性组织细胞病"等引发全血细胞减少的疾病。
（二）统筹基金支付的医疗服务范围。
1、必需的药物治疗；
2、并发症的治疗；
3、必需的检查。
注：以上四种疾病规定的统筹基金支付的医疗服务范围（药品、诊疗项目、检查项目），必须符合基本医疗保险"三大目录"规定范围，超出范围的医疗费用统筹基金不予支付。
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