栏目位置：浙江省温州市律师事务所>>温州市平阳县律师>>温州平阳律师>>文章推荐
关于印发江阴市第三轮农村住院医疗保险管理办法的通知
关于印发江阴市第三轮农村住院医疗保险管理办法的通知
关于印发《江阴市第三轮农村住院医疗保险管理办法》的通知
发文单位：江阴市农村住院医疗保险工作领导小组
文 号：澄农保[2003]5号
发布日期：2003-8-20
执行日期：2006-4-6
生效日期：1900-1-1
第一章 总则
第二章 组织管理
第三章 参保对象
第四章 基金筹集标准及办法
第五章 基金管理
第六章 基金补偿范围及标准
第七章 资格核准及如实告知管理
第八章 就诊及转诊管理
第九章 输单初审及结报管理
第十章 监督管理
第十一章 学生人身意外保障医疗保险补偿范围及标准
第十二章 附则
各镇人民政府，开发区管委会，市各办局，市各直属单位：
经市政府领导研究同意，现将《江阴市第三轮农村住院医疗保险管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
江阴市农村住院医疗保险工作领导小组
二00三年八月二十日
江阴市第三轮农村住院医疗保险管理办法
第一章 总则
第一条 为深入贯彻落实“三个代表”重要思想，建立并完善农村医疗保障体系，减轻农民医疗负担，解决农村中存在的“因病致贫、因病返贫”问题，促进农村经济发展和社会稳定，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号），《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号），《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（苏政发[2003]75号），《江苏省农村初级卫生保健条例》和《江阴市人民政府关于在全市实施第三轮农村住院医疗保险制度的工作意见》（澄政发[2003]78号）及有关规定，制订本管理办法。
第二条 农村住院医疗保险工作由征缴管理工作、业务管理工作、监督管理工作三部分组成，实行“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”的原则。
第二章 组织管理
第三条 本保险属社会统筹医疗保险，由市政府统一组织领导，市各有关部门共同组成江阴市农村住院医疗保险工作领导小组（简称市农保领导小组）。主要职责是：
一、制定农村住院医疗保险管理办法；
二、负责全市农村住院医疗保险工作的组织实施和监督检查；
三、确定年度收费标准、补偿标准及征缴办法；
四、讨论决定有关重大事项。
第四条 市农保领导小组下设办公室（即江阴市农村住院医疗保险办公室，简称市农保办），办公室设在市卫生局。主要职责是：
一、贯彻执行市农保领导小组决定；
二、行使农村住院医疗保险的监督管理职责，对业务管理机构及定点医疗机构进行监督管理；
三、协助各镇政府（开发区）做好基金征缴工作；
四、进行调查研究，定期向市农保领导小组报告工作。
第五条 各镇（开发区）成立相应的农村住院医疗保险工作领导小组，由镇（开发区）卫生、财政、地税、工商、教育、民政、社保等部门组成。主要职责是：
一、做好农村住院医疗保险制度的宣传、落实、监督工作；
二、做好本镇（开发区）的基金征缴工作。
第六条 市农保领导小组委托中国太平洋人寿保险股份有限公司江阴支公司（以下简称“太保”）行使业务管理职责，按专业化管理原则，对全市农保基金进行统筹管理，设立农村住院医疗保险业务管理中心。业务管理中心受市农保领导小组和“太保”双重领导，主要职责是：
一、做好农村住院医疗保险的承保、补偿等具体业务工作；
二、负责基金的日常管理工作；
三、做好统计、财务报表、软件设计维护等工作；
四、协助做好农村住院医疗保险的宣传、征缴工作；
五、负责农保专管员的日常管理及培训工作。
第七条 推行农保专管员制度。原则上本市每个卫生院设一名农保专管员，专管员由市农保办审核确定，由“太保”聘用为合同制人员，报酬在业务管理费中列支，日常管理由“太保”负责。农保专管员的职责是：
一、资格核准管理；
二、登记和如实告知管理；
三、输单初审管理；
四、结报支付管理；
五、业务管理中心安排的其他工作。
第三章 参保对象
第八条 除已参加城镇职工基本医疗保险者外，其余户口在本市的所有农业人口及非农业人口均应参加本保险。非本市户籍的外来务工人员在坚持企业（单位）自愿与整厂（单位）参保的前提下，可以参加本保险。
第四章 基金筹集标准及办法
第九条 本保险以年度为单位进行征缴和补偿，保险费按年计收，并按整户参保的原则一次缴清，实行一人一号的农保保险号码制度。
第十条 基金筹集标准及办法：市财政按全市应参保总人数10元/人·年的标准补贴，镇（开发区）财政按各镇（开发区）应参保总人数10元/人·年的标准补贴。鼓励经济较好的行政村对纯农业人口的自负部分进行适当补贴。具体征缴标准及方式如下：
一、贫困人口（指民政局核定的最低生活保障线以下的对象及五保户）个人自负部分保费由市、镇两级财政进行各半补贴（市财政10元/人·年，镇财政10元/人·年）。
二、除学生及贫困人口外的所有应参保人数，先由各镇政府（开发区）根据户口情况核定，行政村（居委）以户为单位按20元/人·年的标准负责征收。
三、各类企业中户口在本市的在职职工的应参保人数（包括临时工及本市外乡镇在本企业的职工），由各镇政府（开发区）会同地税部门核定，地税部门以企业为单位按30元/人·年的标准（其中企业承担20元、个人自负10元）负责向企业代征收。
四、个体工商户的应参保人数（业主及雇工，业主及雇工包括本市外乡镇在本镇从事工商活动的人员），由各镇政府（开发区）会同工商部门核定，各私营个体经济协会按30元/人·年的标准（其中业主承担20元、个人自负10元）负责向个体工商户代征收。
五、其他有固定收入的在职人员的应参保人数，由各镇政府（开发区）核定，并由各镇政府（开发区）负责按30元/人·年的标准（其中单位承担20元、个人自负10元）负责向有关单位征收。
六、市属企业的应参保人数由各企业核定（地税部门协助），地税部门按30元/人·年的标准（其中企业承担20元、个人自负10元）负责向企业代征收。
七、参保学生的保费由市教育局负责并委托各学校按幼儿园学生48元/人·年、大中小学生38元/人·年的标准（其中18元为人身意外保障医疗保险费，其余为住院医疗保险费）进行代征收。
八、各企业参保的外来务工人员的保费，由地税部门以企业为单位按50元/人·年的标准（其中企业承担20元、个人自负30元）负责代征收。
第十一条 农村住院医疗保险的征缴工作坚持一级对一级负责的原则，由各镇政府（开发区）负总责，市政府下达各镇（开发区）应参保人数指标，并纳入年终精神文明考核的内容。全市参保人数不得低于应参保总人数的95%.
第十二条 市农保领导小组核定各镇（开发区）应参保总任务，并下达各类企业职工、个体工商户及其他有固定收入人员的总人数，下达任务的依据为：按上年度年底统计局及有关部门年度统计报表中在校学生、企业职工、工商业人员、纯农业人口的总数，参照上年度各镇（开发区）实际参保的各类人口数，并测定各镇（开发区）应征基金的总额。
第十三条 在基金征缴管理中，实行基金征缴入库日制度，即限定11月1日为征缴入库日（参保学生的征缴入库日为9月20日），所有参保人员的补偿期限从当年的11月1日起至下一年度的10月31日止。除学生以外的应参保对象的保费必须在9月20日前交收费单位，各收费单位收缴的保费必须在10月1日前交镇财政所（开发区财政审计局），各镇财政所（开发区财政审计局）在10月15日前统一交市农保办。参保学生的保费由市教育局统一扎口解缴至市农保办。凡不在规定的征缴入库日之前缴纳保险费的，不得在该年度参保，只能于下一年度参保，下年度参保时应补交历年度应缴的保险费，补缴标准按30元/人·年执行。
第十四条 在基金征缴管理中，实行整户参保制度。凡历年连续整户参保的参保人员（学生除外），才能按本办法第二十一条第一款标准进行住院结报补偿；未历年连续整户参保的参保人员（学生除外），在住院结报补偿时，必须以户为单位，将其家庭所有成员历年的保险费补全后才能进行结报补偿，补缴标准按30元/人·年执行。当年未整户参保的按本办法第二十一条第一款标准的70%结算；当年整户参保的按本办法第二十一条第一款标准结算，全年累计最高补偿额为60000元。各类有固定收入人员在企业（单位）缴纳自负的10元后而未在户口所在地缴纳20元的，可在第三轮农保实施两个月内（2003年12月31日前）至户口所在地补缴，否则不予补偿。
第十五条 基金收缴时，分别以村、学校等为单位，详实填写参保人员登记表，并将参保人员名单公开。以企业为单位，如实填写参保人员数。基金收缴后，对缴款的个人和单位由业务管理中心出具正式收据。
第五章 基金管理
第十六条 所有的基金集中至市农村住院医疗保险业务管理中心，在全市范围内统筹补偿使用，委托“太保”进行结报补偿等业务管理。如基金出现赤字，由“太保”承担；如基金节余，则全部纳入下一年度基金，进行统一管理。
第十七条 全市统筹基金接受市农村住院医疗保险工作领导小组和市财政局、审计局的监督、审计，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿。
第六章 基金补偿范围及标准
第十八条 基金补偿只限于参保者因疾病住院的医疗费用，个人全年多次住院的医疗费用实行分级计算、累进补偿的办法，全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。
参保学生的人身意外保障医疗保险的补偿范围及标准详见本办法第十一章。
第十九条 补偿范围：住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等（具体标准参照本市现行的职工基本医疗保险的有关规定执行）。
第二十条 不予补偿范围：
一、自购药品、门诊医药费和本市职工基本医疗保险的有关规定不予报销的药品及有关费用；
二、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；
三、怀孕、流产、堕胎、正常分娩及其他计划生育所需的一切费用；
四、因第三者造成参保者的伤害所支付的住院医疗费用，依法应由第三者承担的部分；
五、工伤意外造成的伤害所支付的住院医疗费用；
六、康复性医疗费用；
七、有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的；
八、参保者因自杀、自伤自残、打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、蓄意违章等情形所发生的医疗费用；
九、市农保领导小组确定的其他不予补偿的费用。
第二十一条 补偿标准：
一、参保学生的住院医疗费用补偿，按下列规定，分级计算，累进补偿，全年累计最高补偿额为60000元。具体标准如下：
1000元以下：补偿55%；
1001元—4000元：补偿60%；
4001元—7000元：补偿70%；
7001元—10000元：补偿80%；
10001元—30000元：补偿90%；
30001元以上：补偿95%.
二、除学生外的各类参保者的住院医疗费用补偿，按下列规定分级计算，累进补偿，全年累计最高补偿额为60000元。具体标准如下：
300元以下：不予补偿
301元—2000元：补偿30%；
2001元—5000元：补偿40%；
5001元—10000元：补偿60%；
10001元—30000元：补偿70%；
30001元以上：补偿80%.
第二十二条 在本市一级医疗机构诊治的，其住院医疗费用按上述标准补偿。在本市二级医疗机构诊治的，按上述标准的80%补偿；在本市以外的二级以上医院诊治的，按上述标准的50%补偿，全年累计最高补偿额仍为60000元。学生转院诊治补偿标准不变。
第七章 资格核准及如实告知管理
第二十三条 参保者住院时凭身份证及缴费收据至农保专管员处确认其资格。资格核准后，农保专管员应对参保者或参保者家属如实告知有关农保政策，并发放相应宣传资料。
第二十四条 参保者或参保者家属在接受农保专管员如实告知后，在如实告知登记表上签字确认，登记表作为原始凭证之一归档。
第八章 就诊及转诊管理
第二十五条 实行参保者自主择院制度。参保者在本市定点医疗机构诊治，只需在诊治医院农保专管员处登记，接受资格核准和如实告知。
第二十六条 参保者要求至外市二级以上医院（限张家港、常熟、无锡、常州）诊治，须在本镇农保专管员处登记，接受资格核准和如实告知，并告知外市医院名称。至除上述规定以外地区的二级以上医院诊治，须至业务管理中心办理相关转诊手续。
第二十七条 凡因急诊、抢救而不能在本市有关医疗机构诊治时，可在就近公立医疗机构就诊住院，但必须在住院的五天内，由参保者家属凭急诊住院证明到参保者所在镇农保专管员处办理相关手续后方可补偿。
第九章 输单初审及结报管理
第二十八条 凡参保者出院时（在外市医院诊治者在出院后三天内），由参保者或其家属凭处方、医嘱单、出院记录、收费内容清单（发票）至农保专管员处按规定补偿。意外伤害须提供门诊病历。
第二十九条 农保专管员必须将参保者住院时的处方、医嘱单、出院记录、收费内容清单（发票）按统一格式录入电脑，及时传送至业务管理中心审核。
第三十条 农保专管员需按规定认真核对相应原始凭证的真实性。
一、原始凭证须由医院负责人或业务分管副院长审核签字，确认其真实性；
二、农保专管员须通过有效渠道（药房、收费等环节）认真核对每一套原始凭证的真实性；
三、业务管理中心采取审核与抽查相结合的办法，以确保原始凭证的真实性。
第三十一条 对弄虚作假者的处理规定：
一、经查实医疗机构有关人员在提供凭证时有弄虚作假现象的，由市农保办通过卫生行政部门责成所在医院视其情节轻重扣除奖金、并处以罚款；情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理，医院领导承担相应责任；
二、对经查实发现参保者有弄虚作假行为的，一律不予补偿，对已补偿的要通过劝说、司法途径追回补偿款。
第三十二条 农保专管员按业务管理中心的相应指令进行结报。
第三十三条 结报采用现场结报和送款上门等形式，原则上实行现场结报。农保专管员和业务管理中心审核有疑问的，在十天内核定后实行送款上门（遇星期日与固定节假日顺延）。
第三十四条 业务管理中心按农保专管员录入的原始凭证进行审核分析，从是否坚持合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用的原则出发，发现问题，配合市农保办及时研究处理。
第十章 监督管理
第三十五条 市农保领导小组通过卫生行政部门，督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。对草率对待参保病人，违反各项管理制度的要追究其责任；对不执行有关制度和规定的，要进行必要的处罚；对违反农村住院医疗保险有关管理制度并造成严重后果的，将取消其定点医疗机构资格。市农保办和业管中心有权对各定点医疗机构参保病人发生的医疗费用进行核查，各定点医疗机构应及时提供相应资料，积极配合核查。
第十一章 学生人身意外保障医疗保险补偿范围及标准
第三十六条 补偿责任范围及标准
一、在保险期间内，参保学生因发生疾病或遭受意外伤害而致身故或残疾的，按下列规定补偿：
1.参保学生自意外伤害发生之日起180日内身故或因疾病身故的，补偿3000元。
2.参保学生自意外伤害发生之日起180天内身体残疾的，按该项身体残疾在《江阴市学生人身保险残疾程度与补偿金补偿比例表》中对应的补偿比例与3000元的乘积补偿。如到第180日治疗仍末结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此进行补偿。
参保学生因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，则按对应项的残疾补偿金之和进行补偿。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，则仅按其中一项的残疾补偿金进行补偿；如残疾项目所对应的补偿比例不同时，则仅按其中比例较高的残疾补偿金进行补偿。
3.参保学生因死亡或残疾所应得的最高补偿额为3000元。
二、在保险期间，参保学生因遭受意外伤害，在市农保办认可的医疗机构治疗而支付的医疗、医药费用，按下列规定补偿：
1.参保学生因意外伤害而支付的、符合市农村住院医疗保险管理规定、直接用于治疗的检查费（每次事故的门急诊检查费以300元为限）、治疗费、手术费、药费，对一次事故中50元以内（含50元）的医疗、医药费用不予补偿，对一次事故中50元以上部分的医疗、医药费用按90%的比例进行补偿，最高补偿额为4000元。
参保学生在保险期间内因意外伤害事故住院治疗，至保险期满时治疗仍末结束的，则仍可享受补偿，补偿期限最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但累计补偿金额达4000元时，则补偿终止。
2.在保险期间内，无论参保学生一次或多次发生意外伤害而进行治疗，均可按规定申请补偿金，但累计补偿金额达4000元时，则补偿终止。
第三十七条 不予补偿范围
因下列情形之一，则不予补偿：
一、投保者、受益人对参保学生的故意杀害、伤害；
二、参保学生故意犯罪或拒捕；
三、参保学生殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
四、参保学生受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
五、参保学生酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
六、参保学生患有先天性或遗传性疾病；
七、参保学生流产、分娩；
八、参保学生因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；
九、参保学生未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
十、参保学生从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、蹦极等高风险运动；
十一、参保学生患有爱滋病或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间；
十二、参保学生因遭受意外以外的原因失踪而被人民法院宣告死亡；
十三、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；
十四、核爆炸、核辐射或核污染；
十五、非因意外伤害事故而发生的治疗；
十六、参保学生的床位费；
十七、用于矫形、整形、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼等）的费用；
十八、参保学生体检、疗养、康复治疗；
十九、参保学生在不属市农保办认可的医疗机构住院的治疗费用和专科门诊费用（包括国外及境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、民办医院、家庭病床等）；
二十、参保学生支付的交通费、住宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费；
二十一、参保学生支付的医疗、医药费用中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。
第十二章 附则
第三十八条 本管理办法解释权属市农保办。
第三十九条 本管理办法从二00三年十一月一日起开始实施。《江阴市第二轮农村住院医疗保险管理办法》（澄农保[2002]7号）同时废止，市农保领导小组此前下发的其他有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
医疗保险律师是指在该地区专业提供医疗保险法律服务的律师，该医疗保险律师业务涉及医疗保险各项法律事务，包括与医疗保险有关的医疗保险和非诉事务等,凡遇到医疗保险法律问题均可联系该医疗保险律师。